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系統講義---肺癌，肺腫瘍はじめに
近年肺癌は増加の一途をたどり，いまや男性では胃癌を追い抜いて癌死の第一位を，女性は第三位を占めるに至った．この背景には，環境因子の悪化，喫煙人口(特に女性)の増加，人口の高齢化が関与していると考えられる．かつて本邦では肺結核が呼吸器診療の中心であったが，今日，呼吸器診療の中心をなすのは肺癌といっても過言ではない．肺癌は1）絶対的治癒切除の対象となる症例が少ないこと，2）非小細胞肺癌では化学療法，放射線療法に抵抗性であること，3）小細胞肺癌では化学療法が奏効するものの，耐性の獲得，再発の問題があり，現在も難治性腫瘍の一つである．従って，肺癌は今後も呼吸器領域で重要な疾患として位置付けられる．
肺癌の組織分類と生存曲線
肺癌の治療戦略
肺癌に関するインフォームドコンセント
2006.10.14更新
肺癌診断の概要
1.受診動機 a)集団検診，人間ドックなど検診発見
b)自覚症状で受診；喀痰（特に血痰は要注意），咳嗽，胸痛，呼吸困難，嗄声
問診上の注意；喫煙歴（喫煙指数600以上はHigh Risk Groupとして細胞診必須)
体重減少(kg/month)
2.検査
理学所見；リンパ節腫大，呼吸音の減弱，喘鳴，胸膜摩擦音
画像所見；胸部Ｘ線，胸部断層Ｘ線，胸部ＣＴ
血液検査；一般検査(LDH, fibrinogen増加しばしばみられる)，
腫瘍マーカー(CEA, SCC,NSE,SLX,CYFRA,TPA etc)
組織学的検査；喀痰細胞診（3日間蓄痰，パパニコロー染色）
気管支鏡検査(TBB,TBC,TBAC)
胸水症例では胸膜生検，胸水細胞診，胸水CEA
3.臨床病期決定
原発巣の浸潤範囲（胸部ＣＴ，触診，気管支鏡，胸水穿刺）---Ｔ因子
リンパ節転移の有無（胸部ＣＴ，気管支鏡，触診）---------------Ｎ因子
遠隔転移の有無（腹部ＣＴ，頭部造影ＣＴ，全身骨シンチ（FDG-PET））---Ｍ因子
注：小細胞肺癌では骨髄転移も多く骨髄像も加える．
肺癌診断，鑑別，病期決定に用いられる検査
１．胸部Ｘ線検査；単純写真(縦隔補正フィルター，側面も)，ＣＴ，血管造影，気管支造影
２．Ｘ線以外の画像診断；ＭＲ−ＣＴ，ＲＩ，超音波検査，良悪性の鑑別にはFDG-PETも有用
３．生理学的検査；a)呼吸機能b)血液(動脈血)ガス分析c)心電図d)右心カテーテル検査
４．細菌学的検査；気道分泌物(喀痰)，胸水，気管支肺胞洗浄液(BALF)等
５．病理組織学的検査；喀痰細胞診，胸水細胞診，気管支鏡下生検，経皮針生検，（胸膜病変には局所麻酔下胸腔鏡検査）等
６．気管支鏡検査；a)観察：直接気道内を観察できる．
b)検体の採取:ＴＢＣ，ＴＢＢ，ＴＢＡＣ
c)治療：分泌物吸引，異物除去，腫瘍に対するレーザー，肺胞洗浄，
肺癌診断の胸部単純Ｘ線写真の読影手順
いきなり異常所見に目を向けるのではなく，必ず読影手順に従い，撮影条件から始めて順に所見を把握する事。撮影条件により，得られる画像情報も異なってくる。また，縦隔に接する腫瘤影では，縦隔補償filterを用いる事がある。
1.撮影条件；左右，胸椎棘突起が胸鎖関節の中央。上下，第４後肋骨と鎖骨が重なる高さ．
電圧，肺血管影，胸椎形状が読影できる程度の電圧
吸気，深吸気位（右横隔膜の高さが右第10〜11後肋骨に重なる程度
横隔膜の高さ:左右で1/2〜1肋間の差）
横隔膜が上昇する疾患−−−−無気肺，横隔膜神経麻痺
横隔膜が低下する疾患−−−−肺気腫，aged lung
2.軟部組織；皮下気腫，乳房切除術後等をcheck，女性では乳首を腫瘤影の鑑別
3.骨格；胸椎弯曲，肋骨骨折，胸椎・肋骨転移の有無（骨融解，骨稜の不鮮明化）等
胸椎圧迫骨折をきたす疾患−−−−癌の椎体転移，骨髄腫，骨粗鬆症等
4.胸膜；cost-phrenic angleのcheck，胸膜肥厚，不整，石灰化，胸水
extrapleural sign−−−−胸膜中皮腫，癌の胸膜播種(乳癌に多い)
5.縦隔；縦隔影の境界，右1,2弓，左1,2,3,4弓，SVC
縦隔影の構成成分，気管，気管分岐部（分岐角度），主気管支
縦隔腫瘍（前，中，後縦隔と発生部位で組織型異なる）
シルエットサインにより正面像で大まかな前後関係がわかる。
6.リンパ節；リンパ節腫大の有無
リンパ節腫大をきたす疾患−−−−サルコイドーシス(BHL)，悪性リンパ腫
小細胞肺癌，肺結核(陳旧性リンパ節結核では石灰化を伴う)
肺癌では病期分類にリンパ節転移の有無の鑑別が必要
（特に気管分岐部リンパ節#7は肺癌転移部として重要）
7.血管影；肺動脈と気管支はほぼ平行して走行する。肺静脈は別に走行。従って肺動脈の
走行が読影できれば気管支の走行もわかる。
気管支の走行に合わせ肺葉は亜区域まで分類できるように！
ＣＯＰＤ−−−−末梢肺動脈影の狭小(肺血管床減少の反映)
肺高血圧−−−−肺動脈影の拡大
左心不全−−−−hilar hazing(肺門肺静脈影の拡大，境界不鮮明化)
redistribution(左心不全ではzoneIとzoneIIIで血流が逆転)
8.肺野末梢；腫瘤影(辺縁像、内容、気管支,血管の関与)，
びまん性陰影，感染性陰影，器質化影等
1)腫瘤影；肺癌，良性腫瘍，結核，wegener granuloma
a)肺癌；血管の関与(中心性集束)，CAVITYの形成，NOTCH
PLEURAL INDENT，SPICULA，無気肺，閉塞性肺炎
b)転移性肺癌の特徴；多発性，円形，均一，境界鮮明であることが多い
c)良性腫瘍；肺動静脈瘻−−均一，境界鮮明，流入出血管伴う
肺過誤腫−−−不均一，不整形，濃い陰影
Wegener granuloma−−−辺縁鮮明な円形陰影，空洞伴う
結核腫−−−−空洞伴う，satellite lesionあり
2)気管支；気管支壁肥厚像(tram line)→慢性気管支炎
気管支腔拡張像＋気管支壁肥厚像→気管支拡張症
気管支腔拡張像＋肺野末梢びまん性小粒状影
→びまん性汎細気管支炎
気管支の関与(中枢性集束)→炎症(肺結核、肺炎後の器質化)が多い
3)肺野末梢像；
小粒状影−−−−塵肺，び慢性汎細気管支炎，粟粒結核，
サルコイドーシス，甲状腺癌肺転移
炎症像−−−−−a)alveolar pattern→肺炎等
b)air bronchogram→気管支肺炎，気管支肺胞上皮癌
スリガラス状−−ＡＲＤＳ，尿毒症肺→両側肺門中心:蝶形状影
急性型の間質性肺炎，ウイルス性肺炎等
網状影(reticular pattern, honey-comb pattern)
肺線維症：原発性−−−特発性間質性肺炎(IP)
続発性−−−膠原病肺(リウマチ肺，ＰＳＳ
ＳＬＥ)，ブレオマイシン
インターフェロン等
び慢性過誤腫性肺脈管筋腫症−−気胸を合併しやすい
嚢胞，空洞−−−肺嚢胞症，肺好酸球性肉芽腫，空洞内の菌球に注意
【肺癌の分類と特徴 】 （最重要ポイント！！）
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